FORMULARZ OFERTY	Załącznik nr 1	

Do 
Gmina Gniew
Plac Grunwaldzki 1
83-140 Gniew

WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 
L.p.	Pełna nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	Numer telefonu i faksu	
1.	

2.	

OSOBA UMOCOWANA (UPRAWNIONA) DO REPREZENTOWANIA WYKONAWCY:
Imię i nazwisko		
Adres, na który będzie przekazywana wszelka korespondencja		
Numer	REGON:	NIP:	
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		
Podstawa umocowania do reprezentowania Wykonawcy 
(np. pełnomocnictwo lub inny dokument) 		

1.	Oferuję/emy zrealizowanie przedmiotu zamówienia pn. „Dostawa fontanny wraz z montażem w ramach projektu „Gniew-miasto z charakterem”” za:
     
cenę  brutto:       ................................................... zł,  w tym …….% podatku VAT
(słownie brutto: ………………..…………………………………….……………………………)
zgodnie z wymogami określonymi w SIWZ. 
Oświadczam/y, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty niezbędne do zrealizowania zamówienia z należytą starannością i zgodnie z wymaganiami określonymi przez Zamawiającego. 
**Wykonawca informuje, że (właściwe zakreślić):

 wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
 wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ______________________________. Wartość towaru lub usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.
W przypadku, gdy wykonawca nie zaznaczy właściwego przyjmuje się, że wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
•	wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
•	mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt 7 ustawy o podatku od towarów i usług,
•	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

2. 	Zobowiązuję się, jeśli moja oferta zostanie przyjęta, wykonać zamówienie w terminie                 do dnia ……………………….
(termin nieprzekraczalny - do dnia 15.09.2018 r.;
maksymalny termin punktowany – do 31.08.2018 r.)

UWAGA! Kryterium oceny ofert – uzupełnia Wykonawca.
W przypadku, gdy Wykonawca na Formularzu oferty nie wskaże terminu wykonania zamówienia lub wskaże termin wykonania zamówienia dłuższy niż do dnia 15.09.2018 r., Zamawiający odrzuci ofertę na podstawie  art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy Pzp. 

3. 	Oświadczam, iż na wykonany przedmiot zamówienia, licząc od dnia bezusterkowego odbioru końcowego przedmiotu zamówienia (umowy), udzielam ………………………. miesięcznej gwarancji.
UWAGA! Kryterium oceny ofert – uzupełnia Wykonawca.
(minimalny wymagany okres gwarancji – 24 m-cy; maksymalny okres gwarancji – 48 m-cy).

Oświadczam, że okres rękojmi na przedmiot zamówienia jest równy zaoferowanemu w punkcie 3 okresowi gwarancji.
4. 	Oświadczam, iż zapoznałem/liśmy się z SIWZ, w szczególności z „Opisem przedmiotu zamówienia” oraz wzorem umowy i przyjmuję/emy te dokumenty bez zastrzeżeń.
5.	Składam(y) niniejszą ofertę we własnym imieniu***/jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia.***
6.	Jestem/śmy związany/i niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ.
7.	Oświadczam/y, że otrzymałem/liśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.
8.	W przypadku wybrania mnie/nas na wykonawcę niniejszego zamówienia zobowiązuję/emy się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10% ceny ofertowej w formie ..........................................................................
9.	Żadna z informacji zawarta w ofercie nie stanowi tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji*** /wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu

przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania ***:
L.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
1.				
2.				

Uzasadnienie:…...…………….………………………………………………………………………..
        ................................................................................................................................
10.	Oświadczam, iż zamierzam/ nie zamierzam*** powierzyć części zamówienia podwykonawcom:
Lp.	Wskazanie części zamówienia	Wskazanie firm podwykonawców 
(o ile wiadomo)	
1.			
2.			

11.	Oświadczam, iż jestem / nie jestem mikro przedsiębiorcą, małym przedsiębiorcą, średnim przedsiębiorcą (niepotrzebne skreślić) w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (definicje legalne zawarte w art. 104-106).
12.	Oświadczamy, iż Wykonawca wyraża zgodę na przetwarzanie przez Zamawiającego informacji zawierających dane osobowe oraz, że poinformował pisemnie i uzyskał zgodę każdej osoby, której dane osobowe są podane w ofercie oraz dokumentach składanych wraz z niniejszą ofertą lub będą podane w oświadczeniach i dokumentach złożonych przez Wykonawcę w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia.
13.	Oferta zawiera ............ kolejno ponumerowanych kartek.
14.	Oferta składa się z niniejszego formularza ofertowego oraz: 
a.	…………………………………………………………………………………………………….	
b.	…………………………………………………………………………………………………….	
c.	…………………………………………………………………………………………………….	
d.	…………………………………………………………………………………………………….	
e.	…………………………………………………………………………………………………….	
f.	…………………………………………………………………………………………………….	
g.	……………………………………………………………………………………………………

	

*** niepotrzebne skreślić.

Podpis(y):
L.p.	Pełna nazwa(y) 
Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	
1.	
					
2.	

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU	Załącznik nr 2a	

WYKONAWCA:
L.p.	Pełna nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	Numer telefonu i faksu	
1.	
			
2.	

		Do Gmina Gniew
                          Plac Grunwaldzki 1
                          83-140 Gniew

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego
pn. „Dostawa fontanny wraz z montażem w ramach projektu „Gniew-miasto z charakterem””, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w  pkt 5.1.2  Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w  pkt 5.1.2  Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………… ……………….…………………………………, w następującym zakresie:……………………… ……………………………………………………………………………………………………………(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA	Załącznik nr 2b	
WYKONAWCA:
L.p.	Pełna nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	Numer telefonu i faksu	
1.	
			
2.	

		Do Gmina Gniew
                        Plac Grunwaldzki 1
                          83-140 Gniew

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa fontanny wraz z montażem w ramach projektu „Gniew-miasto z charakterem””,  oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp w zakresie wskazanym przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu oraz SIWZ.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							…………………………………………
(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art .............. ustawy Pzp. (jeśli dotyczy należy podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród  wymienionych  w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							…………………………………………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………….(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							…………………………………………
(podpis)

WYKAZ DOSTAW	Załącznik nr 3	

WYKONAWCA:
L.p.	Pełna nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	Numer telefonu i faksu	
1.	
			
2.	

		 	Do Gmina Gniew
                          	Plac Grunwaldzki 1
                         	83-140 Gniew

	

Przedmiot i szczegółowy zakres zamówienia *

	Data wykonania zamówienia 
OD - DO (dd/mm/rrrr)	Wartość brutto 
min. 150 000 PLN	Podmiot na rzecz którego dostawy zostały wykonane	Dowody określające czy dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie	

					

..........., dn. _ _ . _ _ .2018 r.          	                               ……...................................................
Podpis Wykonawcy lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

* Wykonawca opisze przedmiot i zakres zamówienia, tak aby Zamawiający mógł ocenić czy spełnia warunek określony w pkt 5.1.2 ppkt 3) lit. a SIWZ.

WYKAZ OSÓB, SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO	Załącznik nr 4	
WYKONAWCA:
L.p.	Pełna nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	•	Numer telefonu i faksu	
1.	
			
2.	

		Do Gmina Gniew
                          Plac Grunwaldzki 1
                          83-140 Gniew

NAZWISKO I IMIĘ 
osoby, ze wskazaniem podstawy do dysponowania n/w osobą  	
STANOWISKO - ZAKRES
WYKONYWANYCH CZYNNOŚCI	UPRAWNIENIA I NAZWA ORGANU, KTÓRY JE WYDAŁ
	
INFORMACJE NA TEMAT DOŚWIADCZENIA NIEZBĘDNEGO DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA 

………………………………………………….

…………………………………………………

PODSTAWA DYSPONOWANIA: 

……………………………………………		

Nr ……………………………

NAZWA ORGANU

………………………………….

DOŚWIADCZENIE - …………………………………………………………………  …………………………………………………………………………………………………

	

………………………………………………….

…………………………………………………

PODSTAWA DYSPONOWANIA: 

……………………………………………		

Nr ……………………………

NAZWA ORGANU

………………………………….

DOŚWIADCZENIE - …………………………………………………………………  …………………………………………………………………………………………………

	

………………………………………………….

…………………………………………………

PODSTAWA DYSPONOWANIA: 

……………………………………………		Nr ……………………………

NAZWA ORGANU

………………………………….
	
DOŚWIADCZENIE - …………………………………………………………………  …………………………………………………………………………………………………

UWAGA 1! Przez uprawnienia budowlane do kierowania robotami należy rozumieć: uprawnienia, o których mowa w ustawie z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jedn. Dz.U. z 2017 r. poz. 1332 z późn. zm.) oraz w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 11 września 2014 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz. U. 2014 poz. 1278). Zamawiający określając wymogi dla każdej osoby w zakresie posiadanych uprawnień budowlanych dopuszcza odpowiadające im uprawnienia budowlane, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów i uprawniają do kierowania robotami będącymi przedmiotem niniejszego postępowania oraz odpowiadające im uprawnienia wydane obywatelom państw Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Konfederacji Szwajcarskiej, z zastrzeżeniem art. 12a oraz innych przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo Budowlane (tekst jedn. Dz.U. z 2017 r. poz. 1332 z późn. zm.) oraz 

ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U z 2016 r. poz. 65).

..........., dn. _ _ . _ _ .2018 r.          	                               ……...................................................
Podpis Wykonawcy lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku, kiedy Wykonawca będzie dysponował osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,  zobowiązany jest przedstawić pisemne zobowiązanie (w formie oryginału)  tych podmiotów  do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów (osób) na potrzeby realizacji zamówienia.

OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ,                     O KTÓREJ MOWA W ART. 24 UST. 1 PKT 23 USTAWY Pzp

	Załącznik nr 5	

WYKONAWCA:
L.p.	Pełna nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	•	Numer telefonu i faksu	
1.	
			
2.	

		Do Gmina Gniew
                          Plac Grunwaldzki 1
                          83-140 Gniew

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn „Dostawa fontanny wraz z montażem w ramach projektu „Gniew-miasto z charakterem””,
oświadczamy zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy Pzp, że:

1.	nie należymy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 229 z późn. zm.) z Wykonawcami, którzy złożyli oferty w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia*

2.	należymy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 229 z późn. zm.), łącznie z niżej wymienionymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia:*
3.	
Lp.	Nazwa podmiotu i siedziba	

* niepotrzebne skreślić
W załączeniu przekazuję następujące dokumenty/informacje potwierdzające, że powiązania pomiędzy mną a ww. Wykonawcą/Wykonawcami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu:
……………………………………………………………………………………………………………………
	
.................................................................,dn. .........................
              miejscowość                   

    …………...............................................................
                                                                                                                   (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

UWAGA1! Należy zakreślić/wypełnić pkt 1 albo pkt 2
UWAGA 2! Niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.

Załącznik Nr 6 
PROJEKT treści zobowiązania do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia złożone przez podmiot, z zasobów, którego Wykonawca będzie korzystał na zasadach określonych w art. 22a ust. 1 ustawy Pzp.
Zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy
do dyspozycji niezbędnych zasobów 

		Do Gmina Gniew
                          Plac Grunwaldzki 1
                          83-140 Gniew

L.p.	Pełna nazwa podmiotu oddającego do dyspozycji niezbędne zasoby	Adres podmiotu	Numer telefonu i faksu	
1.	

Zobowiązuję się do oddania swoich zasobów przy wykonywaniu zamówienia pn. „Dostawa fontanny wraz z montażem w ramach projektu „Gniew-miasto z charakterem””, do dyspozycji Wykonawcy:

_______________________________________________________________
(nazwa i adres Wykonawcy, któremu udostępniane są zasoby)

Oświadczam, iż:
1.	udostępniam Wykonawcy nasze zasoby w zakresie:
………………………………………………………………………………………………….………
określenie zasobu

………………………………………………………………………………………………….………
(należy podać informacje umożliwiające ocenę spełnienia warunków, określonych w pkt. 5.1.2 SIWZ, przez udostępniane zasoby)
………………………………………………………………………………………………….………

2.	sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:

………………………………………………………………………………………………….………
3.	zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:

……………………………………………………………………………………..……………………